外傷性脳損傷(TBI)は、心血管疾患および癌疾患に続く3番目の主要な死亡原因であるため、先進国では主要な健康問題です。ヘッドトラウマの年齢分布は、主に道路事故による15〜25歳の若年成人で最も高く、75歳以上の高齢者で偶発的な転倒が支配的です。



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広告 重度の頭部外傷を伴う多発性外傷の典型的な犠牲者は、しばしば薬物乱用または中毒に関連して、自動車事故に巻き込まれた若い成人です。 アルコール と薬。



疫学研究によると、毎年10万人に100人から300人が死亡するか、TBIのために入院しています。これらの傷害の5〜7%は重度であり、死亡率は40〜50%と高い(Rutland-Brown et al。、2006)。

生存者は神経学的および神経心理学的欠損を報告する可能性があります。 TBIの病態生理学は、即時および遅延効果と限局性およびびまん性病変の複雑な組み合わせです。



神経心理学的症状と評価

頭部損傷では、頭部損傷の程度と脳損傷の程度との間に一定の関係はありません。深刻な脳損傷は、頭蓋骨骨折または頭蓋骨骨折がなく、脳の損傷が最小限である場合に観察できます。

一方、考慮すべき基本的な指標は、外傷後の意識喪失の可能性です。意識の喪失は、否定的な予後指標を表します。それが長く続くほど、予後は否定的になる可能性があります。

したがって、頭部損傷の初期評価では、患者の意識状態と予後に役立つ要素に関する情報を提供するグラスゴースケールを利用します。

グラスゴースケールは、開眼、言語反応、運動反応の3つの基本的なパラメーターの調査に基づいています。 15〜14(軽度のt.c.)のGCS(Glasgow Coma Scale)は、覚醒または覚醒している患者に対応しますが、悪化を排除することはできません。 13から9(中程度のt.c.)のGCSは、痛みを伴う刺激を局所化または遠ざける混乱した患者に対応します。 8から3(重度)のGCSは、痛みを伴う刺激に反応しない昏睡状態の患者に対応します。

昏睡状態から出現した外傷患者は通常、外傷後記憶喪失(APT)と呼ばれる全体的な認知障害の段階を経験します。彼らは買い戻します 意識 、しかし、彼らは混乱し、混乱し、メモリ情報を保存および呼び出すことができません。この段階では、無関心、イニシアチブの欠如、落ち着きのなさ、動揺、攻撃などの行動障害も頻繁に発生します。急性期の回復は通常段階的であり、個人的な方向付けから始まり、空間での方向付け、そして時間での方向付けが続きます。 Russell and Nathan(1946)は、昏睡の期間も含むAPTの期間が、TBI後の結果の最良の予測因子の1つであることを示しました。

TBIの患者は、外傷後てんかんや水頭症などの遅発性の医学的合併症も経験する可能性があり、これは薬理学的に予防する必要があります。

亜急性期では、臨床状態がそれを許すとき、心理学者は 神経心理学的トレーニング 神経心理学的評価フェーズを実行します。心理学者は、臨床面接と認知機能のテスト評価を通じて、次の側面を調査します。個人的、空間的および時間的方向性;注意および/または記憶障害の存在;論理的能力の不足の存在;感覚障害(視覚、聴覚など)の存在;感情的な状態と行動の側面;構成または構造化された妄想の存在;家族のサポートの存在。 TBIの患者によく見られる前頭症候群に関連するすべての認知的、感情的、行動的側面に注意を払う必要があります。

テスト評価の最後に、心理学者は患者に神経心理学的テストの結果に関するフィードバックを提供します。

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軽度の頭部損傷

発病メカニズムの多様性と頭部損傷の程度のために、症候群の分類は困難です。

しかし、重症度の進行において、患者によって主観的に告発されたが明らかな病変のない障害を特徴とする軽度の症候群から、明確な病変ベースを伴う一連の徐々により重症の写真に至る症候群の連続体を特定することは可能です。

この点で、考慮すべき最初の症候群はいわゆる軽度の頭部損傷の主観的症候群。主観的症候群の主な特徴は、患者が報告する症状と客観的所見の否定性との間の不一致です。患者は、体型(頭痛、めまい、吐き気、視覚および聴覚障害、不眠症)、感情的行動(不安、刺激性、うつ病)および認知(集中困難および忘却)の軽度で非特異的な症状を示します。これらの障害は、人格の本当の変化の形をとり、関係的および心理社会的困難の原因となる可能性があります。多くの場合、家族関係が悪化し、学校や仕事のパフォーマンスが低下します(Rimel et al。、1981)。このタイプの症候群の場合、回復の可能性について患者を安心させることを目的とした心理療法が役立つ可能性があります。

上記の図との連続性を考慮して、次に、器質的性質が現れる症候群を考慮する必要がありますが、臨床調査および神経心理学的検査で明らかです。

American Congress of Rehabilitation Medicine(1993)のHead Injury Interdisciplinary Special Interest Groupの最近の定義によると、頭部損傷は、次の症状の少なくとも1つで発生した場合、軽度と定義できます:意識喪失、直前の出来事による記憶障害、外傷後、外傷時の精神状態の変化、限局性神経障害。軽度と見なされるには、患者の意識喪失が30分未満、外傷後の記憶喪失が24時間未満、グラスゴーコマスケールスコアが13〜15未満である必要があります。

認知および行動の欠陥は、TBI患者の障害の主な原因であり、患者ごとに大きく異なりますが、いくつかの一般的なタイプが認識されます。

軽度の頭部外傷では、孤立した機能の障害が現れるのではなく、基本的な機能、特に次の機能のより広範な関与が現れます。注意深い監督、前葉に接続され、 エグゼクティブ機能 より一般的には(Kay et al.1993)。

軽度のTBI転帰の患者は、疲労、集中の困難、日常生活活動の効率の低下、速度の低下、外傷前に得られるのと同じ目的を達成するためのかなりの注意と集中努力の必要性を訴えます。

検査のレベルでは、通常、注意力、作業記憶、および実行機能の障害が発生します。特に、長時間タスクに集中するのが難しい、同時に複数のアクティビティを実行するのが難しい、自己制御が少ない、判断と抽象化がわずかに難しい、スピーチの編成における色あせた困難(Schapiro et al.1993)。

したがって、グローバルな認知プロファイルを取得することを可能にする標準的な神経心理学的テストに加えて、特定のコンポーネントを具体的に調査する他のものが提案されています。たとえば、Stroop Color Word Test、PASAT、および分割された注意と情報処理のための試行作成テスト、実用的および抽象化スキルのための非文字言語理解テスト、およびProse Memory Test forリコールされたコンテンツの記憶的および階層的な構成を調査します。

多くの場合、孤立する傾向、刺激性、疲労、障害などの感情的で感情的な性質の症状があります 睡眠 、性欲減退、全身性無力症、情緒不安定。

重度の頭部外傷のある患者とは異なり、軽度の外傷を受けた人は、病気に対するより大きな認識と自己批判の能力を維持します。これは、一方ではポジティブです。なぜなら、患者は自分の困難に取り組む意欲が高まり、他方では、より大きな問題とその維持を引き起こす可能性があるからです。

重度の頭部外傷

深刻な頭部損傷を考慮するには、患者は30分以上意識を失い、24時間以上の外傷後記憶喪失を経験し、13〜15を超えるグラスゴーコマスケールスコアを取得している必要があります。

重度の外傷を受けた患者は、感情障害、動機付け障害、行動障害、認知機能障害などのさまざまな要素に前頭症状が蔓延している神経心理学的画像を頻繁に示します。

最も頻繁な感情障害は次のとおりです。感情的な鈍感(非常に感情的な出来事に直面しても、患者は鈍感に見える)。陶酔感;社会的能力の低下(環境への期待を仲介して満たす能力の低下、および実行する衝動の低下)。

動機付けの障害は、行動シーケンスを開始または維持する能力の欠如を反映しています。最も頻繁に観察されるのは、無関心、慣性、衝動性、活動亢進、疲労、極度の注意散漫です。

ほとんどの場合、TBIの患者は、忍耐力、攻撃性、反応を阻害できない、退行的な態度、解離、不適切または容認できない要求、社会的ルールの違反、性的領域の障害などの正面行動障害を示します。

軽度の感覚運動障害は、TBIに起因する可能性があります。最も頻繁な変化には、片麻痺、関節症、頭蓋神経機能障害、嗅覚機能障害、視覚障害、嚥下障害が含まれます(Ponsford et al。、2012)。

認知の観点から、重度の頭部損傷の2年後に患者によって報告された5つの最も頻繁な問題は、記憶障害、刺激性、精神運動の減速、集中力の低下、疲労です(Van Zomeren、1985)。

メモリ

の難しさの性質と深刻さ メモリ それらは、外傷の場所と程度によって異なる場合があります。最も典型的なケースは、昏睡状態の後、空間的および時間的な方向感覚の喪失と過去24時間の出来事を正しく思い出せないことを特徴とする外傷後記憶喪失の状態にある患者です。急性期の後、TBIの患者は逆行性記憶喪失を示す可能性があり、したがって、イベントの前に取得された情報のリコールが非常に変動しますが、時間は非常に限られており、その前にイベントは十分にリコールされます。

より頻繁に、TBIの患者は順行性記憶喪失、つまり新しい記憶を獲得するのが困難であることを示します。それらのパフォーマンスは通常、無料の再制定では不十分ですが、認識テストでは向上します。この不均衡は、学習の計画と適切な暗記戦略の使用の難しさとして解釈されてきました。したがって、多くの点で、記憶障害は注意および実行障害と密接に関連しているように見えます。セマンティックメモリは比較的保存されているように見えますが、暗黙のメモリデータについては議論の余地があります。

注意

の評価 注意 単一の機能ではないため、単純ではありません。ただし、注意力と集中力の低下、精神的な鈍化はTBI後の頻繁な症状であり、外傷の重症度と有意に相関しています。

通常、TBIの患者は反応時間が長くなりますが、外傷後2年はまだ有意です。干渉に対する高い感度で注意散漫と集中の困難; 2つのタスクを同時に実行するのが難しい。

通常、TBI後も、段階的な警戒心(警告によって予期される刺激に迅速に対応する能力)と持続的な注意が維持されているように思われます。

間違いなく減速はTBIの最も重要な結果であり、広範囲にわたる軸方向の損傷に関連している可能性があります。それは、患者がパフォーマンスの正確さを維持するために速度を犠牲にする戦略を採用しているように見えるすべての認知および注意テストでパフォーマンスを損ないます。

エグゼクティブ機能

広告 ザ・ エグゼクティブ機能 それらは、意図的な行動のプログラミング、規制、検証に関与する認知能力です(Shallice、1988)。それらの主な機能は、特に新しく複雑な状況で、情報の処理を調整および制御することです。エグゼクティブの赤字は個人によって大きく異なり、神経心理学的評価は非常に複雑です。本質的に、実行機能は、構造化された神経心理学的検査以外の、主に新しい非構造化状況に関与しています。多くの場合、安定した環境で適切に行動しているように見える患者は、より複雑な状況に適応するのが難しい場合があります。したがって、TBIの一部の患者は、日常生活において臨床的に重大な困難を示しながら、正常範囲内で実行機能の標準テストを実行します。実行機能を評価するために臨床診療で一般的に使用されるテストは、口頭の流暢さまたは描画テストです。概念化を評価するための選択テストは広く使用されており、すべての被験者は、さまざまな選択基準に従ってオブジェクトを分類するか、審査官からの提案に基づいて回答を適合させる必要があります(ウィスコンシンカード分類テストのように)。

行動の変更

認知機能に関連するものと行動障害に関連するものを区別することは困難です。最も一般的な症状は、刺激性、疲労、イニシアチブとモチベーションの欠如です。これらの行動と人格の変化の起源はまだ明らかではありません。これらの障害は、機能不全症候群の行動的側面を表す可能性がありますが、身体的および認知的障害の突然の出現に対する反応的な心理的反応である可能性もあります。

病態失認

重度のTBIの患者は、セラピストや家族が報告していることと比較して、自分の困難を過小評価していることが観察されています(Prigatano and Altman、1990)。この 意識の欠如 それは認知的および行動的問題に関係しますが、身体的および感覚的病気は通常認識されます。意識の欠如はリハビリテーションの失敗の主な原因の1つですが、感情的な反応が悪化する可能性がある一方で、内省は時間とともに改善するようです。認知機能障害と意識の欠如との関係はまだ明らかにされていません。

リハビリテーション

したがって、リハビリテーションプログラムは、その後のリハビリテーション作業に修正が​​不可欠であるため、まず個人的、時間的、空間的方向付け、病気や捏造の認識に基づいて行動することによって実行されます。意識の回復を促進するためには、個々のセッションのオペレーターとグループ療法中の他の観察患者の両方によって実行された活動のパフォーマンスと結果に関するフィードバックまたは情報を患者に提供することが不可欠です。

不安攻撃何をすべきか

患者が臨床的背景を理解しているように見えるとすぐに、注意と集中、記憶、推論、言語などの認知機能を再教育し始めます。

治療には通常、45分間続く毎日のセッションが含まれます。

行動技法は通常、正および/または負の強化に依存する行動症状を治療するために使用されます。抑制されていない、または攻撃的な行動をしている患者で肯定的な結果が報告されています。

回復が良好な軽度のTBIの患者でも、事故前と比較して社会的および余暇活動の減少が一般的であり、この減少はほとんどの場合、身体的制限ではなく動機の欠如と相関しています。多くの場合、患者またはその家族は、TBIに続いて、既存の認知および行動の問題を悪化させ、家族関係を変え、仕事の再統合を危うくする可能性のある社会的孤立および物質乱用を訴えます。仕事に戻ると言えば、これは良好な回復の主要な指標の1つと考えられています。

しかし、患者はしばしば仕事に復帰できないか、トラウマの前よりも低いレベルの責任に戻ることができず、失望や欲求不満につながる可能性があります。

軽度の頭部損傷の治療については、情報、教育、サポート、認知療法、家族との面会、モニタリングなど、従うべきいくつかのガイドラインが特定されています。

最初のステップは、トラウマの正常な結果であることを患者に安心させることにより、患者に症状についての説明を提供することです。被ったトラウマの特徴を教えられたら、トラウマによって事故前の日常生活のさまざまな状況や問題への対処法、効率、集中力が低下する可能性があることを想起し、教育を受ける必要があります。 。そのためには、徐々に活動を再開する必要があります。

外傷による制限を伴う患者の期待と現在の能力との間の矛盾を解決することを目的とする支持的なインタビューは非常に有用です。神経心理学的な続発症を示す患者の場合、発生した問題にその場で構築されたリハビリテーション治療が必要であり、可能であれば、被験者が一般的に自分自身を操作していると感じる状況を再現しようとします。

患者自身に説明的な情報を提供することに加えて、維持するための最も適切な態度についても助言されなければならない親戚を巻き込むことも有用です。

最後に、徐々に減少する頻度での患者の長期モニタリングは有用です。